[별지 제4호의3서식]

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제  목  정보공개 청구사실 통지서

접수번호

접수일

정보공개 청구인

성명

주소

(건물번호, 상세주소, 참고항목 제외)

정보공개 청구 내용

의견 제출기간

통지받은 날부터 3일간

그 밖의 참고사항

우리 기관에 귀하와 관련된 정보공개 청구서가 접수되어 「공공기관의 정보공개에 관한 법률」 제11조제3항에 따라 통지하오니 위 기간 내에 의견을 제출하여 주시기 바랍니다(의견은 말 또는 서면으로 제출 가능).

기관의	장 직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(   )

팩스번호(   )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개 구분

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]