[별지 제13호 서식]

정보공개심의회 심의요청서

안건번호	제 202 - 호		심의사항
심 의 년 월 일	202 . . . (제 회)

안 건 명

제 출 자	○○○○실장
제출년월일	202 . . .

1. 이의신청인

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

2. 이의신청 요지

○

○

3. 정보공개 처리경과

○

○

4. 검토의견

○ 청구사항에 대한 비공개 결정 근거ㆍ사유 등(자세히 작성)

-

○ 이의신청에 대한 처리방향 검토

-

※ 기타 세부설명자료 첨부